Os sistemas implantáveis são ótimos exemplos de como a tecnologia pode ser uma poderosa aliada no desenvolvimento de recursos para o controle da dor. As bombas de infusão intratecal de fármacos são procedimentos indicados para dores de difícil controle, principalmente na dor oncológica.

No sistema de infusão intratecal de fármacos, um cateter é colocado no espaço intratecal da coluna do paciente. Também chamado de espaço subaracnóideo, o espaço intratecal é uma área cheia de fluidos que se situa entre a camada mais interna da medula (pia-mater) e a camada intermediária (aracnoide). Este cateter é ligado a um reservatório computadorizado, posicionado abaixo da pele.

O reservatório computadorizado é abastecido com analgésico e permite o controle da infusão do medicamento na coluna do paciente ao longo das 24 horas do dia. Através de um equipamento programador, que funciona por controle telemétrico, é possível programar exatamente como será o fluxo da medicação ao longo do tempo.

Um aspecto importante é que a potência do analgésico ao ser infundida na região intratecal é 300 vezes maior do que se o medicamento fosse administrado via oral. Com isso, é possível utilizar uma dose muito menor de analgésico, reduzindo o risco de efeitos indesejados.

A Ultrassonografia tem ganhado um espaço cada vez maior na clínica médica nos últimos anos. Seu uso tem ido muito além da tradicional guia encaminhando o paciente para um exame de ultrassom a ser realizado em outra data e por outro médico. Em muitas clínicas, o equipamento tem feito parte do dia a dia dos médicos.

  Uma vantagem do uso do ultrassom é a sua capacidade de proporcionar um diagnóstico mais preciso e rápido. Além disso, como não emite radiação, é seguro para ser aplicado em crianças e grávidas. Outra vantagem do equipamento é sua mobilidade, o que permite que seja transportado, quando necessário. O ultrassom está conquistando espaço mundialmente devido ao seu menor custo em relação a outros métodos diagnósticos, por não ter contra-indicações e pela rapidez na execução do exame agregando informações importantes à consulta médica.

Na Medicina Intervencionista da Dor, a Ultrassonografia tem se tornado uma importante ferramenta para o diagnóstico de diferentes tipos de dor e também para guiar procedimentos minimamente invasivos. Neste caso, o médico usa as imagens de ultrassom para definir com maior precisão o local onde realizará a intervenção, por exemplo, identificando o ponto onde será inserida a agulha. Exemplos de procedimentos que podem ser guiados por Ultrassom são os bloqueios de nervos periféricos, as infiltrações de articulações, a radiofrequência de nervos periféricos, a hidrodisseccção e a radiofrequência resfriada de joelho, dentre muitos outros.

História

Utilizado para detectar objetos no fundo do mar durante a Primeira Guerra Mundial, o ultrassom foi usado pela primeira vez na medicina diagnóstica em 1940, quando o neuropsiquiatra Karl Theodore Dussik tentava localizar tumores e verificar o tamanho de ventrículos cerebrais. Na época, era necessário que o paciente ficasse submerso em uma banheira para a realização do exame e as imagens eram de baixíssima qualidade.

Na década de 1950 começou-se a utilizar o gel para aumentar a superfície de contato e os exames já eram bem parecidos com os realizados atualmente. O aparelho de ultrassom utiliza a energia elétrica e a transforma em energia acústica, que por sua vez é transformada em imagem. O transdutor é o responsável por transformar os ecos refletidos pelo interior do corpo humano em sinais que serão decodificados eletronicamente em imagem que será interpretada pelo médico.

Para dores de difícil tratamento, um dos recursos que mais têm evoluído é a estimulação medular. Trata-se da aplicação de microcorrentes de eletricidade à medula, que produzem uma sensação de formigamento na região dolorida. Esta sensação modula a maneira como a dor é percebida no cérebro.

Podemos comparar o mecanismo de ação da neuromodulação com o ato de esfregar o cotovelo logo após batê-lo. O estímulo promovido pelo ato de esfregar compete com a sensação de dor, diminuindo-a. O mesmo acontece com o estímulo gerado na neuroestimulação. O formigamento produzido compete com a sensação dolorosa.

A estimulação medular acontece a partir de um gerador de pulso programável, ou seja, uma bateria que gera padrões de estimulação individuais e particulares para cada paciente. O gerador é conectado sob a pele a eletrodos, que são posicionados na medula do paciente. Há 8 contatos diferentes em cada eletrodo. Cada um deles pode ser positivo, negativo, ou estar desligado. Com isso, há milhares de combinações possíveis para o padrão de estimulação.

Todo esse mecanismo é realizado sem haver nenhum ruído e aparece apenas como uma pequena protuberância sob a pele do paciente, ou seja, não é perceptível através das roupas.

Uma vantagem desta técnica é que ela dá controle ao paciente. A pessoa fica com um controle remoto, através do qual pode ligar ou desligar, mudar a programação e controlar a estimulação.

As principais indicações são pacientes com síndrome pós laminectomia, síndrome de dor complexa regional, dor do membro fantasma e dores neuropáticas, entre outras. Todas essas indicações são realizadas quando se identifica que os recursos convencionais não estão trazendo alívio.

É importante alertar que este não é um recurso para todo mundo que sente dor, pois envolve implantar um dispositivo no corpo da pessoa. Por isso, antes de qualquer coisa, é necessária uma avaliação médica detalhada do paciente, levando-se em conta diversas condições que podem limitar a efetividade do tratamento.

Antes do implante permanente, o paciente recebe um “trial”, no qual um gerador temporário de pulso é conectado externamente no corpo a um cabo que se liga à ponta do eletrodo que está dentro do corpo. Durante o período de trial, pede-se que o paciente acompanhe se o estímulo alivia a dor e que efeito este alívio traz nas atividades diárias. A partir daí, paciente e médico podem decidir juntos se será benéfico ter esses dispositivos implantados permanentemente. 

 Em janeiro de 2017 foi apresentado um estudo que identificou que o uso do estimulador medular pode reduzir significamente o consumo de opioides, devido ao alívio proporcionado. 

Radiofrequência é um procedimento moderno e seguro, cada vez mais utilizado no tratamento de diferentes tipos de dores. Avanços tecnológicos permitiram uma ampliação no uso destas técnicas e também favoreceram a eficácia do tratamento, inclusive sendo considerado em muitos casos como uma alternativa a procedimentos mais invasivos. Podemos dizer com segurança que a Radiofrequência é hoje uma das principais indicações de tratamento para diversos tipos de dor.

A Radiofrequência funciona basicamente da seguinte forma: uma corrente elétrica de alta frequência (500.000 Hz) é produzida por um aparelho chamado gerador de radiofrequência. A onda é transmitida através de um cabo até um eletrodo que é colocado dentro de uma agulha. A agulha é inserida através da pele do paciente. A onda de radiofrequência, que percorre o eletrodo até a ponta da agulha, queima o nervo, impedindo que ele conduza o sinal da dor até o cérebro.

Na realidade, há três tipos diferentes de Radiofrequência. O parágrafo acima descreveu a Radiofrequência Convencional. Outro tipo é chamado de Radiofrequência Pulsátil. A principal diferença é que, nesta última, o gerador, ao invés de emitir ondas de forma contínua, gera pulsos em intervalos definidos. Com isso não é gerado calor suficiente para queimar o nervo, ocorrendo uma modulação das vias da dor pelo campo eletromagnético gerado. A Radiofrequência Pulsada é utilizada em estruturas nervosas que, além de carregar impulsos sensitivos, também são responsáveis pela atividade motora de músculos. Como a técnica não queima o nervo, não há prejuízo na função motora. Já a principal  diferença entre entre a Radiofrequência Resfriada e os outros tipos de radiofrequência - convencional e pulsátil - é que a resfriada conta com um gotejamento de soro com íons na ponta da sonda que amplia em até oito vezes o volume de calor produzido. Dessa forma, é possível obter melhores resultados em nervos anatomicamente variados e de tamanho maior.

Em todos os tipos de Radiofrequência, é utilizada a Fluoroscopia para auxiliar o médico na localização exata dos pontos onde são realizados o procedimentos. Trata-se de uma câmera de vídeo acoplada a um aparelho de Raio-x, mecanismo este que permite ao profissional localizar a área de inserção da agulha em tempo real, minimizando os riscos de lesões indesejadas e aumentando em muito a segurança do procedimento. Outra forma de localização pode ser através da utilização do ultrassom.

Logo depois de realizado o procedimento, o paciente pode sentir um aumento da dor por aproximadamente uma semana e então se inicia uma melhora progressiva ao longo de 6 a 8 semanas. No início, alguns pacientes descrevem uma sensação de queimação, como se a pele estivesse queimada pelo sol. Esta sensação não costuma durar mais de 2 semanas e pode ser atenuada por cremes, medicação ou compressas mornas no local

A melhora dos sintomas costuma durar de 6 meses a 1 ano após o procedimento, período durante o qual o paciente deve aproveitar e se dedicar a um programa de reabilitação fisioterápica orientada por profissionais da área, aumentando as chances de não recorrência da dor. Caso a dor volte, nada impede que o procedimento seja repetido.

Tendinites e lesões ortopédicas crônicas muitas vezes podem ser curadas sem a necessidade de cirurgia. Avanços tecnológicos permitiram o desenvolvimento de recursos para o tratamento de casos que até alguns anos atrás eram considerados sem solução. A Terapia por Ondas de Choque (TOC) é indicada para pacientes crônicos que não tiveram sucesso com métodos tradicionais de tratamento. Segundo estudos atuais, seu índice de eficácia chega a 85% dos casos. 

A Terapia por Ondas de Choque se baseia em ondas de energia acústicas que estimulam o regeneramento do tecido e ativam os mecanismos de defesa do corpo. Ao contrário do que alguns pensam o tratamento não é elétrico: um gerador emite ondas sonoras que se somam e se concentram em um ponto à sua frente, proporcionando um efeito biológico em patologias profundas que requerem maior concentração de energia.

As ondas sonoras já eram bastante utilizadas na Urologia e recentemente passaram a atuar também na Ortopedia a partir do desenvolvimento de recursos tecnológicos próprios para este fim. Com isso, tornou-se um excelente método não-invasivo, que não requer a internação do paciente.

A Terapia por Ondas de Choque é indicada em diversos casos, como calcificações em tendões nos ombros; epicondilites do cotovelo (Tennis elbow); pseudoartroses, dores musculares e bursite trocanteriana, entre muitos outros. Trata-se de um recurso importante nos casos em que os métodos convencionais falharam.

Nos casos de tendinopatias, o protocolo costuma envolver de uma a três sessões. Já para pontos gatilho são necessárias de 3 a 10 sessões com intervalos de 2 a 10 dias. No entanto, o número e intervalo de sessões é decidido pelo médico, levando em conta as necessidades de cada caso. Os procedimentos duram de 20 a 40 minutos e não necessitam nenhuma preparação especial.

Há algumas contra-indicações para a Terapia por Ondas de Choque, entre elas: tumores músculo-esqueléticos, infecções no local, gravidez, distúrbios da coagulação sanguínea, ossos em crescimento e uso de marcapasso.

O surgimento da Terapia por Ondas de Choque aconteceu a partir de um fato curioso: observou-se que durante a II Guerra Mundial, os marinheiros nadadores, expostos à explosões de bombas, apresentavam internamente sinais de regeneração celular. Tais sinais foram atribuídos a ondas de choque propagadas dentro da água. Assim começaram as pesquisas sobre o novo método de tratamento.

Há três principais formas de ação na Terapia por Ondas de Choque. A ação mecânica acontece a partir da formação de microbolhas que eclodem, fragmentando a calcificação. A ação analgésica decorre de um intenso estímulo local, liberando enzimas que atuam na fisiologia da dor. A ação vascular se relaciona à provocação de microvasos que melhoram a irrigação e a oxigenação local e à reabsorção dos depósitos calcáreas ou cicatrização tecidual.

Um procedimento de fundamental importância para a Medicina da Dor recebe o nome de Bloqueio. De maneira resumida, o Bloqueio consiste em interromper impulsos sensoriais de uma região do corpo específica, diminuindo ou até eliminando por completo a dor.

Geralmente os bloqueios são realizados com uso de um método de imagem, como raio-x ou ultrassonografia, de forma que se possa infiltrar estruturas específicas de maneira mais precisa e segura.

Os médicos da dor contam com uma grande variedade de bloqueios para atuar em situações e contextos diversos. A maioria deles visa uma área bem específica, tendo como alvo um determinado nervo. Outros, menos específicos, visam áreas mais amplas. O exemplo mais comum deste procedimento mais abrangente é o bloqueio peridural com corticoide.

A maioria dos bloqueios incluem uma injeção de medicação, normalmente um anestésico local ou um anti-inflamatório, que interrompe os sinais dolorosos ou diminui a inflamação na área. No caso dos bloqueios com anestésicos locais, a dose é mantida em uma pequena concentração, a fim de que somente a dor seja reduzida, mas não outras funções como o movimento dos membros.

A ação dos bloqueios varia muito conforme cada paciente e dependendo das respectivas patologias envolvidas. O efeito pode acabar dentro de horas ou semanas. Em alguns casos, o efeito de se desligar os sinais dolorosos pode durar muito mais.

Uma forma essencial de uso destas técnicas é o chamado bloqueio diagnóstico. No Singular, este recurso é considerado essencial para o tratamento de diversos tipos de dor, pois através dele, o médico consegue realizar um "mapeamento da dor". As injeções servem inicialmente para se encontrar de maneira mais eficaz e específica o local de origem da dor. A partir desta primeira intervenção, o médico da dor pode elaborar a estratégia mais eficaz para o seu paciente.

Quando utilizado para o tratamento em si, os bloqueios podem fazer uma diferença significativa na diminuição ou até eliminação de condições dolorosas agudas ou crônicas. Um exemplo, neste caso, é o bloqueio simpático, que vem sendo utilizado no tratamento da Síndrome de Dor Complexa Regional, entre outras patologias.

 É um procedimento de vanguarda e minimamente invasivo, que extrai uma pequena quantidade de medula óssea, uma fonte abundante de células-tronco e agentes regenerativos. Esses componentes têm o incrível potencial de restaurar tecidos lesados, oferecendo novas esperanças de cura e rejuvenescimento.

A Injeção peridural - ou epidural - ficou conhecida mundialmente pelo seu uso nos partos, com o objetivo de diminuir as dores das parturientes. Porém, esta não é a única forma de usar este recurso. O Bloqueio Peridural é atualmente um dos procedimentos mais utilizados no mundo para o controle da dor. Desde 1953, quando Lievre administrou pela primeira vez esteroides na via peridural para alívio da dor ciática, o procedimento tem se mostrado um recurso muito eficaz, com poucos efeitos colaterais e relativo baixo custo, o que contribuiu para sua popularização. Alguns estudos calculam que cerca de 1 milhão de bloqueios peridurais são realizados anualmente.

O bloqueio peridural é realizado por médicos especialistas em dor através da injeção de anestésico local e uma medicação anti-inflamatória no espaço peridural, que se localiza entre as paredes do canal vertebral e a dura máter (membrana que envolve a medula).

Há uma grande diversidade nos tipos de injeções peridurais: a usada no parto, por exemplo, é muito diferente da usada para aliviar a dor lombar. A principal indicação para o Bloqueio Peridural é a dor radicular, provocada por hérnia de disco, porém há várias outras indicações para o procedimento, como a síndrome pós-laminectomia e a estenose de canal lombar. As injeções peridurais podem atuar em qualquer nível da coluna cervical – para cada região, a técnica será diferente.

O principal elemento para os Bloqueios Epidurais é injetar o medicamento o mais próximo possível da área que está lesionada ou inflamada. Quando há um nervo comprimido devido a uma herniação discal ou um crescimento do osso, afetando o canal central da medula, a técnica utilizada é chamada de bloqueio epidural interlaminar.

Se o problema está localizado mais lateralmente, na abertura pela qual o nervo sai da medula – chamado de forame – o procedimento mais utilizado é o bloqueio transforaminal. Em outra técnica, muito utilizada na dor lombar a agulha é posicionada logo acima do cóccix. Esta é chamada de bloqueio epidural caudal.

Para a maioria das técnicas, o médico injeta contraste antes do esteroide, para se certificar de que a agulha está na posição correta e a medicação se espalhará corretamente. O procedimento é guiado por imagens radiológicas – assim o médico intervencionista em dor pode ter uma visão mais clara da área e documentar precisamente o local em que a agulha ficou posicionada. Alguns pacientes ficam preocupados com o fato do procedimento usar contraste, porém o contraste utilizado nestes casos tem uma baixa concentração, o que acarreta um risco muito baixo para qualquer reação alérgica.

O Bloqueio Peridural pode ser realizado ambulatorialmente, não havendo necessidade de uma internação. O paciente pode ir para casa algumas horas depois de realizado o procedimento. Nos primeiros dias após o Bloqueio, recomenda-se repouso, mas aos poucos a pessoa pode ir retomando suas atividades diárias.
Em um curto prazo, a ação da anestesia e do corticosteroide geram um considerável alívio da dor. Apesar deste alívio, deve-se continuar utilizando as medicações conforme foram prescritas pelo médico.

Além desse efeito mais imediato, o anti-inflamatório no espaço peridural pode gerar um efeito mais prolongado, a médio prazo. Por si só, o Bloqueio não possui um efeito a longo prazo, porém com o alívio dos sintomas dolorosos, o paciente pode se beneficiar mais do tratamento multidisciplinar. Os melhores resultados são alcançados a partir de um trabalho de reabilitação, voltado para melhorar a flexibilidade, fortalecer a musculatura e restaurar a função da coluna.
Veja neste vídeo em inglês uma animação em 3D sobre como o procedimento é realizado: https://www.youtube.com/watch?v=kKm3e6T7uTw

Estudos indicam que as dores no joelho atingem de 20 a 30% das pessoas com mais de 65 anos. Em muitos casos, o tratamento conservador não tem uma resposta adequada. A Radiofrequência Resfriada é considerada uma alternativa segura e eficaz para estes casos. No Singular, o procedimento tem sido utilizado desde janeiro deste ano, com resultados surpreendentes.

A Radiofrequência Resfriada promove o bloqueio da dor ao queimar os nervos geniculares, que ficam ao redor da articulação do joelho. Com a ajuda de uma câmera acoplada a um aparelho de raio x, o médico tem a localização exata do local a ser tratado. Com o bloqueio, interrompe-se a transmissão de sinais de dor ao cérebro. Dr. Fabrício Dias Assis, médico de dor do Singular, explica: “A fonte de calor produzida chega a 80˚C e é colocada diretamente no alvo por meio de agulha. O paciente é anestesiado no local e fica levemente sedado. O procedimento costuma demorar cerca de meia hora e não há necessidade de uma internação. A alta acontece uma ou duas horas depois de terminado o procedimento.

A Radiofrequência Resfriada utiliza corrente elétrica para emitir calor. A diferença entre ela e os outros tipos de radiofrequência - convencional e pulsátil - é que a resfriada conta com um gotejamento de soro com íons na ponta da sonda que amplia em até oito vezes o volume de calor produzido. Dessa forma, é possível obter melhores resultados em nervos anatomicamente variados e de tamanho maior.

O procedimento é uma alternativa à cirurgia e aos tratamentos conservadores, como a fisioterapia e os medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios. “Aqueles pacientes que não querem ou não podem passar pelo processo cirúrgico ou que já passaram, mas ainda sentem dor, têm na radiofrequência uma possibilidade real de melhora”, ressalta Dr. Fabrício. O alívio pode ser sentido imediatamente após o procedimento, mas seus resultados são ainda mais positivos um mês após a realização.

Estudo

Um estudo sobre a Radiofrequência Resfriada realizado na Unidade de Clínica San Carlo de Paderno Dugnano, em Milão, na Itália, publicado este ano, mostrou que as queixas dos pacientes em relação as dores diminuíram significativamente um mês após o tratamento e que houve melhora também da autonomia na vida diária dessas pessoas. Nenhum dos pacientes observados apresentou complicações como infecções, hemorragia ou perda de controle motor e sensorial nas áreas atingidas. 

DRG é a sigla em inglês para Dorsal Root Ganglion, ou Gânglio da Raiz Dorsal, em português. Esse gânglio, ou agrupamento de corpos celulares, se situa na raiz dos nervos que transportam informações sensoriais para o cérebro. Em outras palavras, DRG é a área que conecta os nervos à coluna cervical.

Indicação

A Radiofrequência de DRG Cervical é indicada para pacientes com dor radicular na região cervical, ou seja, uma dor originária de uma irritação nos nervos que carregam informações sensoriais de vários tecidos da região cervical para a medula.

O procedimento é indicado quando o médico de dor identifica o diagnóstico clínico de dor radicular cervical e reconhece o segmento da região cervical que está sendo mais afetado. Ao todo, a região cervical possui 7 segmentos, indo da vértebra C1, que sustenta o crânio, até a C7, que fica logo acima da região torácica.

O que é Radiofrequência Pulsada?

Radiofrequência pulsada é um tratamento considerado bastante seguro e com bons resultados a longo prazo. Uma corrente elétrica é enviada intermitentemente através de uma fina agulha até um local próximo ao nervo que transmite a informação de dor. Essa corrente elétrica modifica o comportamento dos nervos de dor que estão hiper-reativos, trazendo alívio para o paciente. A grande vantagem da radiofrequência pulsada é que os nervos não são destruídos.

Quanto tempo é necessário para o procedimento?

A radiofrequência em si costuma ser realizada em menos de uma hora, mas o procedimento total requer algumas horas, desde sua preparação até a liberação final do paciente.

Como é realizada a radiofrequência pulsada de DRG?

Antes de qualquer conduta, o seu médico irá lhe explicar os detalhes sobre o procedimento e a equipe lhe oferecerá um termo de consentimento. Todo o procedimento é realizado no centro cirúrgico do Singular, em Campinas (SP).

O paciente é colocado na posição supina (face voltada para cima) em uma mesa cirúrgica. O aparelho de fluoroscopia (raio-x) guiará o médico durante todo o procedimento, para determinar o ponto em que a agulha do aparelho de radiofrequência deve ser posicionada.

Antes de inserir a agulha de radiofrequência, uma pequena dose de anestésico é administrada na pele do paciente. Sedação não é necessária para este procedimento, porém se você estiver sentindo muita ansiedade, consulte seu médico.

O médico então insere uma fina agulha e a posiciona no seguimento da região cervical onde suspeita que seja a origem da dor. Em seguida, a corrente elétrica será aplicada de maneira intermitente. Essa corrente deve causar uma sensação de formigamento ou reproduzir a sensação de dor que você sente. Seu médico lhe perguntará sobre estas sensações, pois através dessas informações, ele poderá conferir se está realmente no local adequado.

O que eu posso esperar deste procedimento?

A radiofrequência pulsada é considerada um procedimento extremamente seguro e eficaz. É esperado que o paciente sinta alívio das dores por um tempo prolongado. No entanto, os efeitos não são instantâneos. Alguns pacientes começam a sentir mudanças a partir da primeira semana após o procedimento. Outros, demoram de 3 a 4 semanas para começar a sentir algum alívio das dores. Algumas pessoas relatam piora da dor nos primeiros dias. Isso é esperado, está relacionado ao próprio procedimento e costuma durar poucos dias.